«تابناک با تو» - بیماری کبد چرب یا به صورت دقیق‌تر، بیماری کبد چرب غیر الکلى (NAFLD) در اغلب مناطق جهان شایعترین بیماری مزمن کبدی است.
کبد چرب ارتباط بسیار قوی با چاقی، اضافه وزن و مقاومت به انسولین دارد.
اما کبد چرب می‌تواند در افراد لاغر هم دیده شود و نیز به ویژه در افراد مبتلا به لیپودیستروفی مشاهده می‌گردد.
کبد چرب در نژاد‌های مختلف هم شیوع متفاوتی دارد به طوریکه در سیاه پوستان کمتر و سفید پوستان بیشتر است
استئاتوز کبدی به حالتی گفته می‌شود که فقط ذرات چربی (TG) در کبد وجود دارد و جزء التهابی در بافت کبد غایب است. حال اگر علاوه بر چربی، سلول‌های التهابی هم در کبد دیده شوند، استئاتو هپاتیت یا NASH گفته می‌شود.
افتراق NASH از استئاتوز کبدی فقط با بیوپسی امکان‌پذیر استهم استئاتوز کبدی و هم NASH می‌توانند به سیروز منجر شوند و در نهایت حتی به سرطان کبد یا HCC ختم شوند ولی این احتمالات در NASH بیشتر از استئاتوز است (در استئاتوز به تنهایی بسیار نادر است).
NASH می‌تواند پسرفت کند و به استئاتوز و حتی حالت نرمال برگردد ولی از طرف دیگر می‌تواند پیشرفت کرده و به سمت فیبروز و سیروز پیش برود.
اهمیت آنزیم‌های کبدی در کبد چرب
افزایش آنزیم‌های کبدی به گونه‌ای که هپاتیت‌های ویروسی، اتوایمیون، متابولیک، مصرف الکل و دارو‌ها رد شده باشند، در بیماری که کبد چرب دارد می‌تواند نشانه‌ای از آسیب کبدی ناشی از NASH باشد و باید جدی در نظر گرفته شود.
در حال حاضر به نظر می‌رسد که حدود ۲۵% بیمارانی که کبد چرب دارند هم زمان دچار NASH باشند و در ضمن حدود ۶٪ افراد دچار کبد چرب درجاتی از سیروز را داشته باشند.
خطر سیروز و فیبروز در بیماران کبد چرب در صورت وجود سن بالای ۵۰-۴۵ سال و چاقی و اضافه وزن یا ابتلا به دیابت تیپ ۲ افزایش می‌یابد.
در حال حاضر شایعترین علت پیوند کبد در آمریکا سیروز ناشی از HCV است ولی عقیده بر این است که در دهه‌های آینده سیروز ناشی از کبد چرب جای آن را بگیرد.
کبد چرب و سیروز ناشی از آن‌ها حتی در بچه‌ها هم دیده می‌شود!
– سرطان کبد HCC و کلانژیوکارسینوم داخل کبدی می‌توانند در کبد چرب بدون NASH هم ایجاد شوند.
مهمترین ریسک فاکتور‌های کبد چرب عبارتند از: چاقی، مقاومت به انسولین
چرا کبد چرب می‌شود؟
مکانیسم اصلی ایجاد NAFLD دقیقا مشخص نیست. یک مکانیسم پذیرفته شده، مکانیسم سنتز‌تری گلیسرید است که منجر به تجمع آن در کبد می‌شود. این مکانیسم در افراد چاق بیشتر رخ می‌دهد که از طریق تجمع‌تری گلیسرید در کبد و تغییر در میکروبیوتای روده‌ای باعث کبد چرب می‌شود.
مکانیسم مهم دیگر برای کبد چرب مقاومت به انسولین است که این هم در افراد چاق شایعتر است. در افراد چاق آدیپوکین ترشح می‌شود که باعث مقاومت بافت‌ها به انسولین می‌شود که نتیجه آن، افزایش باز جذب، سنتز و ذخیره چربی است. تری گلیسرید به خودی خود هپاتوتوکسیک نیست، بلکه پیش ساز‌های آن و متابولیت‌های آن باعث آسیب کبدی می‌شوند. آسیب کبدی در نهایت منجر به مرگ هپاتوسیت‌ها و فعال شدن روند ترمیم سلول‌ها می‌شود که در نتیجه فیبروبلاست‌ها هم فعال گشته و روند فیبروز آغاز می‌گردد. این روند به درجات مختلفی در NASH رخ می‌دهد و در صورت تداوم این روند می‌تواند منجر به سیروز و HCC شود.
علائم کبد چرب
اغلب بیماران بدون علامتند.
گاهی در بررسی علت درد مبهم سمت راست و بالای شکم و یا بزرگی کبد تشخیص داده می‌شوند.
تشخیص اغلب با افزایش آنزیم‌های کبدی و تصویربرداری کبد است.
چاقی در ۵۰ تا ۹۰ درصد افراد، سندرم متابولیک، ندرتأ شواهد سیروز مثل ایکتر، اسپایدر آنژیوما و … ممکن است به صورت اولین تظاهر بالینی دیده شود.
ارتباط قوی بین حوادث قلبی عروقی و سندرم متابولیک با کبد چرب وجود دارد.
اختلالات دیگری که می‌توانند با کبد چرب مرتبط باشند شامل: خستگی مزمن، تغییرات روحیه یا mood، آپنه انسدادی خواب، اختلال تیروئید و سندرم درد مزمن است.
نتیجه:
پس کبد چرب هیچ علامت اختصاصی ندارید. اگر افزایش وزن قابل ملاحظه دارید، به خصوص اگر درجاتی از دیابت را هم دارید و مقداری هم خستگی دارید، حتما باید هم آزمایش و هم سونوگرافی بدهید.
کبد چرب چطور تشخیص داده می‌شود؟
اثبات تجمع چربی در کبد معمولا با تصویربرداری و رد مصرف قابل توجه الکل و نیز رد سایر موارد دارو‌ها، هپاتیت‌های ویرال، اتوایمیون، ویلسون، هموکروماتوز و کمبود رو آنتی‌تریپسین) منجر به تشخیص کبد چرب می‌گردد.
عکسبرداری‌ای هم که معمولا در گام نخست برای تشخیص کبد چرب درخواست می‌شود، سونوگرافی است که کبد در آن هیپراکو نسبت به حالت نرمال دیده می‌شود.
در CT اسکن، کبد چرب نمای هیپودنس دارد و در MRI (فاز T2) کبد چرب هیپرسیگنال است.
در بیمار مبتلا به کبد چرب، سایز کبد و تست‌های کبدی می‌تواند کاملا نرمال باشد.پس آنزیم نرمال کبدی رد کننده کبد چرب نیست.
منظور از درجه یا استیج کبد چرب چیست و چطور صورت می‌گیرد؟
Staging برای کبد چرب لازم ولی مشکل است، زیرا تعیین پروگنوز و گذاشتن طرح درمانی وابسته به آن است. هدف اصلی درجه‌بندی، متمایز کردن NASH از استئاتوز ساده کبدی است، زیرا مرگ و میر ده ساله بیماران NASH افزایش قابل توجه دارد ولی در صورت وجود استئاتوز ساده کبدی، این عوارض قابل توجه نخواهند بود.
درجه‌بندی را می‌توان به صورت تست‌های غیر تهاجمی (آزمایش خون، معاینه بالینی، تصویربرداری) و یا روش‌های تهاجمی (بیوپسی کبد) انجام داد
تست‌های خونی که به نفع آسیب کبدی‌اند شامل افزایش Bil، کاهش آلبومین، PT طولانی، کاهش پلاکت (نشانه پورتال هیپرتانسیون).
معاینه بالینی که نشانه پیشرفت NAFLD است: اریتم پالمار، اسپایدر آنژیوما، اسپلنومگالی، آسیت، کلابینگ، انسفالوپاتی است.
با این حال بیوپسی کبد استاندارد طلایی آسیب کبدی بوده و حساسیت و ویژگی‌اش بالاتر از روش‌های ذکر شده است. ولی بیوپسی کبد روش تهاجمی با عوارضی نظیر درد، خونریزی و … است. در ضمن بیوپسی کبد ممکن است با خطای نمونه‌برداری همراه باشد و در ضمن در یک بار نمونه‌گیری نمی‌توان فهمید که آسیب کبدی در حال پیشرفت است یا پسرفت.
خیلی مهم است بدانید که آزمایش‌های آنزیم کبدی نظیر ALT و AST نه قادرند بین NAFLD و NASH افتراق بگذارند و نه قادرند شدت آسیب کبدی را تخمین بزنند. به همین دلیل آزمایشات جدیدی در حال معرفی شدن است.
استفاده از مقیاس‌های مختلف و ترکیب آن‌ها با تصویربرداری‌های غیر تهاجمی اندازه‌گیری چربی کبد ( MRI- PDFF ) یا سفتی کبد (فیبرواسکن، MR الاستوگرافی) می‌تواند در پیش بینی شدت استئاتوز موثر باشد.
درمان کبد چرب چیست؟
رژیم و ورزش
کبد چرب با هیچ جوشانده و قرص معجزه‌آسایی که در کانال‌های ماهواره‌ای و پیج‌های اینستاگرامی مطرح می‌شود، خوب نمی‌شود!
اساس درمان کبد چرب تغییرات شیوه زندگی و نحوه تغذیه است. حداقل ۵-۳ درصد کاهش وزن باعث بهبود تجمع چربی یا استئاتوز خواهد شد و تا ۱۰٪ کاهش وزن باعث بهبود NASH به صورت بهبود آنزیم‌های کبدی و کاهش چربی کبد خواهد شد.
– در بیماران با کبد چرب یک مشکل عمده، استمرار در کاهش وزن است. دارو‌هایی کمکی کاهش وزن مانند اورلیستات و توپیارمات و فنترامین شاید پیشنهاد شوند. اما مثل همیشه اساس کاهش وزن، کم کردن کالری دریافتی و فعالیت فیزیکی بیشتر است که در ضمن کم‌خطرترترین شیوه کاهش وزن هم محسوب می‌شود.
درمان‌های دارویی کبد چرب
هیچ دارویی تا به حال در درمان کبد چرب توسط FDA پذیرفته نشده است.
متفورمین که یک داروی ضد مقاومت به انسولین است در مطالعاتی باعث بهبود هیستولوژی بچه‌های مبتلا به NASH نشده است و به همین دلیل به طور روتین توصیه نمی‌شود.
پیوگلیتازون و روزیگلتازون هم ضد مقاومت به انسولین عمل می‌کنند.
پیوگلیتازون ۳۰mg روزانه نسبت به دارونما یا پلاسبو باعث بهبود شرایط آزمایشگاهی و هیستولوژیک NASH می‌شود، ولی از عوارض آن افزایش وزن است و در ضمن روی فیبروز کبدی بی‌تأثیر است. پیوگلیتازون از روزیگلیتازون ایمن‌تر است و به طور کلی باعث کاهش مرگ و میر ، سکته قلبی و مغزی می‌شود.
اثرات روزیگلیتازون کمتر بوده و در ضمن مرگ و میر ناشی از حوادث قلبی عروقی را افزایش می‌دهد.
ویتامین E به عنوان یک آنتی اکسیدان تأثیرات مفیدی در کبد چرب دارد، ولی ممکن است مورتالیتی قلبی عروقی را افزایش دهد. لذا توصیه می‌شود در افراد دیابتی و افراد با سابقه مشکلات قلبی عروقی استفاده نشود.
– UDCA و بتائین تأثیری در بهبود هیستولوژیک NASH ندارند.
– امگا-۳ هم در بهبود بافت‌شناسی NASH بی‌تأثیر است.
– استاتین‌ها داروهای بسیار مؤثری در درمان دیس لیپیدمی و کاهش مورتالیتی قلبی عروقی‌اند و در صورت وجود دیس لیپیدمی در بیماران کبد چرب، استفاده از آن‌ها توصیه می‌شود. استاتین‌ها هیچ آثار سوئی در بیماران با مشکلات کبدی و حتى NASH ندارند و به راحتی قابل تجویز هستند.
جراحی لاغری باریاتریک (Bariatric) و نقش آن در درمان کبد چرب
تمایل به استفاده از این روش برای درمان کبد چرب وجود دارد، ولی هیچ مطالعه‌ای تا به حال آن را اثبات نکرده است.
جراحی باریاتریک می‌تواند باعث بهبود کبد چربشود، ولی روی فیبروز کبدی اثرات متفاوتی دارد و حتی در بعضی مطالعات دیده شده که فیبروز کبدی پس از این عمل جراحی بیشتر شده است.
بیماران سیروز در زمینه کبد چرب و هیپرتانسیون پورت نباید تحت عمل جراحی باریاتریک قرار گیرند. با این حال با توجه به اثرات مفید این جراحی در بیماران دچار عوارض سندرم متابولیک به دلیل چاقی مقاوم، جراحی باریاتریک ممنوع نیست.
پیوند کبد
بیماران سیروز کبدی در زمینه کبد چرب باید از نظر نیاز به پیوند کبد بررسی شوند. در صورت انتخاب مناسب این بیماران، پیش‌آگهی بعد از پیوندشان خوب است.
عواملی نظیر دیابت، چاقی و بیماری قلبی عروقی باعث محدودیت در انتخاب این افراد برای پیوند می‌شود.
عود بعد از پیوند در این‌ها وجود دارد. عوامل مؤثر در عود پس از پیوند شامل هیپرتری گلیسریدمی، چاقی، دیابت، مصرف داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی به خصوص گلوکوکورتیکوئیدهاست.
منبع: یک پزشک
